荷兰研究者Jansen等报告的CRITICS研究显示，接受了术前化疗的可切除胃癌患者中，术后放化疗作用有限，该研究提示对术前化疗反应不佳患者改为术后放化疗或继续术后化疗并无益处，未接受任何术前治疗的合适患者可考虑术后放化疗。(Lancet Oncol. 2018年4月9日在线版)

西方国家对于可切除胃癌的辅助治疗有两种标准治疗策略：围手术期化疗和术前化疗+术后放化疗。欧洲国家主要使用前者，如英国MAGIC研究，而北美更常使用后者，如美国INTO116研究。

两种策略都优于单独手术治疗，不过迄今没有直接比较二者优劣的研究。众所期待的CRITICS研究首次头对头比较了围手术期化疗与术前化疗+术后化放疗在可切除胃腺癌患者中的疗效差别。

该研究为开放标签、随机对照Ⅲ期临床试验，纳入来自荷兰、瑞典和丹麦56家中心的788例可切除胃癌或胃食管腺癌患者。患者≥18岁，为ⅠB~ⅣA期(据第六版AJCC)，WHO PS为0~1，患者心脏、肾脏、肝脏和骨髓功能良好。

患者1 : 1比例随机分至围手术期化疗组(化疗组)或术前化疗+术后放化疗组(放化疗组)，分组前患者未接受任何术前化疗。主要终点是意向治疗人群总生存(OS)，该研究注册编号为NCT00407186。

手术包括原发肿瘤根治性切除术和至少D1淋巴结清扫术。术后4~12周内开始术后治疗。术前化疗3周期(一周期21天)，术后化疗3周期。方案为静脉注射表阿比星(50 mg/m2，d1)、顺铂(60 mg/m2,d1)或奥沙利铂(130 mg/m2,d1)和卡培他滨(1000 mg/m2，po，bid，连服14天，联合表柔比星和顺铂;或625 mg/m2，po，bid，共21天，联合表柔比星和奥沙利铂)。放化疗方案为45 Gy/25f，1.8 Gy/f，共5周，每周5次，同时加用卡培他滨(575 mg/m2，bid，放疗期间每天)和顺铂(20 mg/m2，放疗周的第1天)。

结果显示，术前化疗后，化疗组372/393例(95%)接受了手术，310例(79%)接受了根治性切除术;放化疗组369/395例(93%)接受了手术，326例(83%)接受了根治性切除术。术后233例(59%)患者接受化疗，245例(62%)患者接受放化疗。

中位随访61.4个月，化疗组中位总生存期为43个月，而放化疗组为37个月(HR=1.01， 95%CI 0.84~1.22，P=0.90)。术前化疗后781例可评估患者中，368例(47%)发生3级不良事件，130例(17%)4级不良事件和13例(2%)死亡，最常见死亡原因为心血管事件。

在术后治疗患者中，化疗组233例患者中113例(48%)和22例(9%)发生3级和4级不良事件，放化疗组245例患者中101例(41%)和10例(4%)。术后化疗组非发热性中性粒细胞减少症发生率较高(34% vs. 4%)。在术后治疗患者中未观察到死亡事件。

研究解读

该研究设计完好，且有质量保证措施，确保其达到高标准。之前有对INT0116研究的质疑是缺乏外科质量保证，54%的患者未达到D1清扫，术后放化疗或许仅是弥补了手术的不足。CRITICS研究的手术质量达到了较高标准，D1+清扫率(86%)和R0切除率(81%)印证了这点。

值得注意的是，化疗组和放化疗组中只有一半的患者按计划完成术后治疗，术后治疗比较困难，在其他研究中也是如此。INT0116研究中只有64%的患者按计划完成术后治疗。在MAGIC研究中，91%的患者完成了术前治疗，但只有一半完成术后治疗。

鉴于术后治疗患者的依从性差，未来的研究应着重于优化术前治疗策略。与术后治疗相比，术前治疗有明显的生物学和临床优势，包括肿瘤降期增加R0切除率和更好的患者耐受性。术前放化疗也已成为其他胃肠道肿瘤如食管癌和直肠癌的标准治疗，被证实比术后化放疗更有效。几项胃癌术前放化疗Ⅱ期研究结果显示，高达30%患者获得病理完全缓解，与食管癌研究的数据相似。正在进行的TOPGEAR研究是胃癌术前放化疗的随机Ⅲ期临床试验。

(编译 王楠)