美国外科肿瘤学会（SSO）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）和美国临床肿瘤学会（ASCO）共同制定的手术切缘指南提示，乳腺导管原位癌（DCIS）更大的手术切缘，并未带来更多的获益。（J Clin Oncol. 2016年8月15日在线版）

目前缺乏有关切缘阴性的统一标准，以至于1/3的DCIS手术需重复进行。一项Meta分析共纳入20项研究，包括7883例切缘宽度明确的患者，其中856例出现同侧乳腺肿瘤复发，100%的患者接受全乳放疗，20.8%的患者接受内分泌治疗。中位随访78.3个月，同侧乳腺癌肿瘤的中位复发率为8.3%。

研究提示，2mm是足够的切缘阴性标准，与更小更窄的切缘相比，能够降低同侧乳腺癌复发风险。同时也得出了另外一个很重要的结论：切缘大于2mm不能额外降低同侧乳腺癌复发风险。过去认为更大切缘具有更好临床疗效的观点一度流行，但是更大切缘，意味着很多妇女需要再次手术。

美国纪念斯隆凯特林癌症中心MonicaMorrow教授表示，医生进行DCIS手术时，切除的是不可视也不可感知的肿瘤，需依靠X线片来定位切除。所以相比侵袭性肿瘤，会有更多的DCIS需再次手术切除。

然而，指南作者希望新的指南能减少DCIS再次手术的比例。再次切除对患者是一种创伤，降低美容效果的同时也增加了花费。在美国，69%的DCIS患者进行乳房切除术，近3/4的患者接受手术联合放疗。

新指南推荐手术和放疗治疗DCIS。无论切缘宽度如何，单纯切除同侧乳腺癌的复发率比切除术联合全身放疗要高，即使在低风险人群中也是如此。

指南同时指出，在阴性切缘小于新标准2mm的患者中，再次手术也不是随意进行的。Marrow强调，小于2mm的阴性切缘并不是行乳房切除术的依据。

当再次切除或阴性切缘小于2mm时，医生们应该根据指南考虑多种因素：DCIS离切缘的距离是否更近、患者的预期寿命、钼靶阅片结果，以便确保钙沉积被清除干净，并保证美容效果。

研究者希望新指南的应用能减少妇女再次手术（且不能受益）的数量。

（编译 王燕 审校 王莉彦）

黑龙江省医院 王莉彦教授述评：

目前，DCIS主要的治疗模式为保乳手术联合全乳放疗。2014年SSO、ASTRO和ASCO共同制定了保乳手术切缘指南，但对于DCIS保乳手术切缘情况未做说明。DCIS与浸润性导管癌具有不同的生物学行为，因此，对于这类患者制定相应的指南具有重要意义。此指南的公布对于规范化DCIS治疗具有重要的指导作用。

该指南主要提供了8项临床实践建议。主要包括：①切缘阳性显著增加同侧乳腺肿瘤复发；②2mm切缘宽度较更小者可降低同侧乳腺肿瘤复发；③单纯保乳手术增加同侧乳腺肿瘤复发，即使在低危患者中；④有证据表明＞2mm切缘宽度可降低同侧乳腺癌肿瘤复发；⑤内分泌治疗降低同侧乳腺肿瘤复发的发生率，但没有证据表明无瘤切缘宽度与内分泌治疗有关；⑥尚无证据显示对于局部复发风险高的DCIS患者需扩大切缘宽度（＞2mm）；⑦尚无证据支持切缘宽度受放疗影响；⑧伴微浸润DCIS切缘宽度与DCIS相关处理一致。