美国麻省总医院重症监护病房(ICU)的Mark G. Shrime等报告，预后较差的实体瘤患者在ICU驻留1~4天的时间可能已经足够，但对于血液系统恶性肿瘤或严重程度较低的疾病患者而言，较长的驻留时间可能更为有益。这个结论加上个体化治疗偏好，可能有助于为此类患者人群的临终治疗决策提供参考。(JAMA Oncol. 2015年10月15日在线版)。

Shrime表示，临床实践中，很多ICU都会尽量接收预后较差的重病患者。此类患者通常会在ICU接受48~72小时的“试验”治疗。如果治疗反应较好，则继续实施ICU治疗。否则医师将与家属重新沟通治疗预期。

研究目的及方案

这项研究希望明确如下问题：即，是否应该实施试验治疗，抑或治疗越多越好?如果执行试验治疗，则时限应该为多久?

研究人员模拟了现实情境，即罹患预后较差的原发瘤、转移瘤或血液系统恶性肿瘤的患者入院并进入ICU接受药物和手术治疗的流程，以此进行决策分析。

研究者人员对患者进行了序列器官衰竭评估(SOFA)评分，在此基础上分层，以评价疾病严重程度，并使用蒙特卡洛微观模拟进行了概率灵敏度分析，此外还分别检验了所有患者和实体瘤患者的相关结果，将限时重症监护和不限时重症监护进行了比较，考察了30天全因死亡率和平均生存时间。

研究结果

研究人员入组2001~2007年间波士顿地区入院的920例重症癌症患者数据进行建模，并采用2002~2015年间进入波士顿两家医院和沙特阿拉伯一家医院的三个单独的患者群(分别有49例、158例和117例)来验证模型。患者平均年龄为57~67岁。

结果显示，1~4的试验期对于预后较差的实体瘤患者而言可能已经足够，而血液系统恶性肿瘤和严重程度较低的疾病则需要至多2周。

进入ICU时的SOFA评分与死亡率显著相关，除了病情最差的患者外，其余所有患者在3天、8天或15天的ICU试验治疗条件下的30天平均生存率均低于高强度监护组。

以15天试验治疗方案中病情最差的患者为例，SOFA评分至少为15分，则其在限时监护条件下的30天生存率为8.3%，在高强度监护条件下则为8.8%。但对于病情较轻的患者，SOFA评分为5~9分，接受3天限时试验监护时，其在限时监护条件下的生存率为48.4%，在高强度监护条件下则为74.6%。

在病情最差的患者中，8天试验期与不限时监护的平均生存时间差别不跨越1天，病情较轻的患者则需要10~12天。对于实体瘤患者而言，在ICU驻留1~4天的平均生存时间与不限时监护的平均生存时间无显著差别。

研究带来的启示

Shrime表示，ICU试验治疗的观念可谓适宜。但其中一部分患者所需的试验治疗远远擅长目前能够提供的时程。ICU试验治疗没有问题，但时间可能应该被延长。

他表示，但将其纳入处方并不是原本的想法，临终医疗决策无法通过数学模型来确定;患者、家庭和医护团队之间需要共同商议。本研究的初衷是为医护团队提供一些参考信息，以便进行相关讨论。

Shrime医生指出，在这篇文章之前，还没有任何与ICU试验治疗相关的切实证据。应该有更多的文献针对该治疗策略进行讨论。他的团队仅考察了总生存率，但没有评价其他ICU治疗结局，包括生活质量、无事件生存时间和无家庭护理生存时间。他提出，未来应对其他以患者为中心的结局以及其他患者，例如肝硬化和超高龄患者进行研究。

(编译 石磊)