丹麦结直肠癌研究中心的首席Appelt博士及其团队报告的一项有关于结直肠癌患者治疗手段的前瞻性试验结果显示，密集型放化疗及观察等待可能替代手术成为结直肠癌患者的另一种治疗选择。(Lancet Oncol. 2015年7月5日在线版)

该研究纳入55例可切除的原发低位直肠腺癌患者(T2～3N0～1)，给予密集型放化疗方案。外照射为调强放疗：肿瘤60 Gy/30次，淋巴结50 Gy/30次;之后予以直肠腔内推量5 Gy，期间同步口服替加氟300 mg/m2，连续6周。40例患者获得完全缓解并密切随访，局部复发的中位时间为23.9个月，1年复发率为15.5%。治疗过程中最常见的急性3级不良反应为腹泻(4/51例)。肛门括约肌功能非常好，治疗1年后，25例患者中18例无大便失禁;治疗2年后，16例患者中11例无大便失禁。3级直肠出血在治疗1年后有2例发生，在2年后有1例发生。

Appelt博士提到：“在肿瘤外照射治疗结束时，我们采用直肠腔内推量，结果发现有大部分患者会因直肠黏膜出血回到医院就诊，直肠黏膜出血是由于直肠内更高剂量的近距离放疗引起的。对于多数患者而言，这不是问题，但部分患者确实出现了2～3级的出血。因此，我们将会进一步优化腔内照射，并会考虑是否一定需要加上腔内照射。”

关于如何优化随访方法，荷兰和英国的新研究成果给人们带来了振奋人心的消息。他们研究发现核磁共振，特别是磁共振弥散加权成像可以更好地监测患者是否出现局部复发。

Appelt博士提到：对于直肠癌患者而言，探索不同的治疗方案比找到会让所有低位直肠癌患者获益的单个最佳治疗方案更重要。有些患者可能更偏向于手术带来的确切的治疗效果，并希望能够避免放化疗疗效的不确定性。相反，有些患者愿意接受化放疗带来的不良反应而拒绝接受手术治疗。此外，还有一部分患者因合并症过多无法耐受手术。因此，Appelt博士认为：“究竟是接受手术治疗还是放化疗，取决于患者和医生之间的沟通和共同决策，我们无法确定是否能做出最正确的决定。放化疗对于直肠癌患者而言，并不是一个标准治疗，但却是一个新的治疗选择。”

来自荷兰莱顿大学医学中心的Van de Velde和Breugom博士提到：“尽管各研究之间在患者选择和临床缓解评估上存在差别，但该研究结果十分鼓舞人心，因为在该研究中化放疗方案给患者带来的完全缓解率比既往研究都要显著。”

同时他们认为，尽管密集的放化疗的确提高了疗效，但仍需持久观察这种获益是否跨越治疗可能带来的远期不良反应，尤其是那些T2期的直肠癌患者，这些患者往往不需要常规新辅助化放疗。虽然Appelt博士及其团队的研究对低位直肠癌患者以观察等待为基础的治疗策略提供了宝贵经验，但是在如何最佳选择患者、影像学方法、临床完全缓解的评估、随访时间和具体化放疗方案等方面并未达成共识。在这种治疗策略进入临床实践之前，仍需更多的数据及持久随访结果。

然而，放化疗后观察等待的随机对照试验是不现实的。所幸欧盟癌症治疗登记处和Champalimaud基金会近期启动了国际观察等待数据库。所有直肠癌经非手术治疗的患者将统一在这个数据库登记，使研究人员可以评估治疗的远期结果。最终，这一努力将有助于形成观察性等待策略中的治疗标准。

(编译 方紫凌 审校 项晓军 熊建萍)

南昌大学第一附属医院 熊建萍教授述评：

单纯放化疗能否成为直肠癌患者根治术外的另一种选择?笔者不久前便为一位80岁高龄有手术适应证、但坚决拒绝手术的患者进行了单纯放疗加化疗，达到了根治的效果，故认为在特定的患者可能可以作为一种选择。